| Kart Sahibi Adı Soyadı : |
|
| Tarih: |
|
| Kartın Alındığı Banka : |
|
| Kart Tipi
: |
|
| Kart No : |
|
| Son Kullanma Tarihi
: |
|
| Güvenlik Kodu
: |
Not: Güvenlik kodu: Sizin güvenliğiniz için kartınızın arka
yüzünde bulunan, imza panelindeki numaraların son üç rakamıdır. |
| Açıklama : |
|
| Ödeme Tutarı (Rakamla) : |
TL. |
| Fatura Ünvanı : |
|
| Fatura Adresi : |
|
| Telefon : |
Cep Telefonu :
|
| Vergi Dairesi : |
|
| Vergi Numarası |
|
Yukarıdaki alınan sipariş tutarını
AND BİRLEŞİK BASIN İLAN SERVİSİ LİMİTED ŞİRKETİ almaya yetkilidir.
İSİM SOYİSİM ve İMZA (İşletmeler İçin Firma Kaşesi)
|
| Fatura adresi |
Mebusevleri
Mah. Degol Cad. No:27/3 (06580) Beşevler ÇANKAYA/ANKARA |
|
|
